Çoklu Kişilik (Dissosiyatif Kimlik) Bozukluğu Temel Belirtiler

ÖZET Dissosiyasyon, normalde bütünlük içerisinde olan bilinç, bellek, kimlik, duygu, algı, beden temsili, motor kontrol ve davranışta ayrışma ve/ya da süreksizlik olması olarak tanımlanmaktadır (APA, 2013). Dissosiyatif bozuklukların, çok sayıda ve yineleyici, erken yaşta başlayan çocukluk çağı travmatik yaşantıları ve intihar girişimleri ile karakterize olduğu belirtilmekte ve psikiyatri ve klinik psikolojide çok eksende incelenmesi gereken bir psikiyatrik tanı grubu olduğu savunulmaktadır (Öztürk, 2017). Dissosiyatif bozukluk vakalarının tedavisinde psikoterapi, ilaç ve hipnoz yöntemlerinin kullanıldığı bilinmektedir. Bu bozukluklarda en etkin ve en sık kullanılan tedavi yönteminin ise, psikoterapi olduğu belirtilmektedir. Bu derlemede, dissosiyatif bozuklukların temel belirtileri ve eş tanıları, dissosiyatif bozukluklar ile karıştırılan bazı tanı grupları, psikoterapistlerin tedavide karşılaştıkları bazı güçlükler ve tedavide kullanılan psikoterapötik yaklaşımlar ele alınmıştır.

Anahtar Kelimeler: Dissosiyatif bozukluk; psikoterapötik yaklaşımlar, çocukluk çağı travması.

ABSTRACT Dissociation is defined as disintegration and / or discontinuity in conscious, memory, identity, emotion, sense, body representation, motor control and behaviour that are in unity normally (APA,2013). Dissociative disorders are characterized with numerous and repeated, early onset childhood trauma and suicide attempts and they should be investigated in multiaxial in psychiatry and clinical psychology (Öztürk, 2017). Psychotherapy, medication and hypnosis are the most used treatment methods in dissociative disorders. The most efficient and frequently used treatment method is psychotherapy. In this review, basic symptoms and comorbities of dissociative disorders, some diagnostic groups that lead to trouble, some encountered difficulties of psychotherapists in treatment and psychotherapeutic approaches that are used in psychotherapy are investigated.

Key Words: Dissociative disorder; psychotherapeutic approaches; childhood trauma

Dissosiyatif bozukluklar, klinik psikoloji ekseninde erken yaşta başlayan ve yineleyici çocukluk travmalarının neden olduğu ve travma merkezli tanıya özgü bir psikoterapi yöntemi ile tedavi edilebildiğinden dolayı klinik psikologların bu alanda oldukça etkin tedaviler yapabileceği temel psikiyatrik tanı gruplarından biridir.¹ Öztürk (2017), travma ve dissosiyasyonun bir bütün olarak ele alındığında hem bireysel hem de toplumsal boyutlara sahip olan ve bireyin çok eksenli semptomlar göstermesine yol açan ruhsal tepki ve süreçler olduğunu belirtmektedir.¹ Dissosiyasyon, normalde bütünlük içerisinde olan bilinç, bellek, kimlik, duygu, algı, beden temsili, motor kontrol ve davranışta ayrışma ve/ya da süreksizlik olması olarak tanımlanmaktadır.² Bu ayrışma ve süreksizliklerin bir maddenin veya başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlı olmadığı ve psikolojik işlevlerin her alanını etkileyebildiği dikkat çekmektedir.

Benzer şekilde Putnam da dissosiyasyonun, kişinin bireysel bütünlüğünün tehdit altında olduğunu hissettiği ve yoğun bir stres ile karşılaştığı durumlarda bireyin kendisini aşırı endişe halinden koruma çabalarını ifade ettiğini ve bellek, kimlik ve algılamanın uygun örüntüler halinde bütünleştirilmesinde bir bozukluk veya uyumsuzluk olması durumu olduğunu savunmaktadır.^3-4 Ayrıca dissosiyasyonun kelime olarak, ‘ayrılma, dağılma, çözülme, kopma’ gibi anlamlar taşıdığı bilinmektedir. Bunlara ek olarak Altıntaş (2017) dissosiyasyonun, kişinin düşünce, duygu ya da davranışlarında fark edilebilir derecede değişikliklere yol açtığını ve dissosiyatif yaşantıların gündelik yaşamda görülen basit dalgınlık, unutma ve hayal kurma hallerinden başlamak üzere dissosiyatif kimlik bozukluğuna kadar uzanan bir spektrumda yer aldığını belirtmektedir.⁵

1880’li yılların başlarında Janet (1907) dissosiyasyonu, sadece histeri vakalarında gözlenebilen bir durum olarak nitelendirmiştir.⁶ Ancak Ross (1991) dissosiyasyonun, günlük hayatta karşılaşılan ‘otoyol hipnozu’, ‘konuşmada kopma’, ‘gündüz düş kurma’, ‘geçici olarak ortaya çıkan yabancılaşma hissi’ gibi durumları da içinde bulundurduğunu savunmaktadır.⁷ Steinberg (1991) dissosiyasyonu, amnezi, depersonalizasyon, derealizasyon, kimlik konfüzyonu ve kimlik değişimi olmak üzere beş temel dissosiyatif belirti içinde değerlendirmektedir.⁸

Dissosiyatif bozuklukların, çocukluk çağı travmalarının etkisi ile meydana geldiği, intihar girişimleri, kendine zarar verme davranışları, bilinç kesintileri, amneziler, konsantrasyon güçlükleri, duygu durum dalgalanmaları, yeniden kurban olma, öfke patlamaları, kimlikte belirsizlik hisleri, anguaz, çifte depresyon ve çalkantılı yakın ilişki dinamikleriyle karakterize olan bir tanı grubu olduğu belirtilmektedir.¹ Dissosiyasyon olgusunun, bireyler açısından sıkıntı yaratan bir durum olmasına rağmen, aynı zamanda travma esnasında acının, dehşetin, üzüntünün, ölüm ihtimali hissinin yaşanmasını engellediği, bazı çatışmalara çözüm bulunmasına katkıda bulunduğu, kısaca katastrofik deneyimlerin izole edilmesine yönelik bazı faydalar ve kazançlar sağladığı görülmektedir. ^9-10 Ancak, kişinin yaşamının gerçek anlamda tehlikede olmadığı durumlarda da; yani travmatik durum atlatıldığında da, kişinin işlevselliğini çok daha az etkileyecek uyumlar kullanmak yerine bu mekanizmanın otomatik olarak devreye girmesinin ve dissosiyatif zeminde bireylere kontrol kaybı yaşatmasının dissosiyasyon sürecinin olumsuz etkisi olduğu belirtilmektedir.¹¹

Şar ve Öztürk (2007), dissosiyatif psikopatolojinin birincil belirtilerinin amnezi, depersonalizasyon, derealizasyon, kimlik konfüzyonu, ve kimlik alterasyonundan oluştuğunu belirtmektedirler.¹² Klinikte daha çok göze batan (ikincil) belirtilerin ise, pozitif (örneğin; halüsinasyonlar, Schneider belirtisi) veya negatif (örneğin; somatosensoriyel bozulma) semptomları kapsadığı görülmektedir.¹³ Benzer şekilde Kluft (1987) da, Schneider belirtilerin klinik görünüme şizofrenik bir renk verebildiğini belirtmektedir.¹⁴ Bu belirtilerin nedeninin, ‘alter’ kişiliklerin birbirleri ve ‘ev sahibi’ (‘host’) kişilik üzerindeki etkileri olduğu savunulmakta ve hastanın bu durumu bir ‘pasif etkilenme’ olarak yaşantıladığı ve kendisini denetimi altına alan işitsel var sanılarla karşılaştığı görülmektedir.

Kluft (1991), kronik ve şiddetli baş ağrısının da sıklıkla karşılaşılan ikincil / yan belirtiler arasında yer aldığını belirtmektedir.¹⁵ Dissosiyatif hastalarda baş ağrısının genellikle değişik kişilik durumları arasındaki geçişler (‘switch’ fenomeni) sırasında ortaya çıktığı ve hastanın kendisinin amnezi engeli nedeniyle çoğu zaman bu bağlantının farkına varmadığı savunulmaktadır. ³ Altıntaş (2017) dissosiyasyonun, kişilik özellikleri şeklinde, travma ve strese karşı bir savunma mekanizması olarak veya klinik bozukluklarda, patolojik belirti ve sendrom olarak üç farklı şekilde yaşanabildiğini savunmakta ve dissosiyatif bozukluk hastalarının başvuru nedeni olan yakınmaların çok çeşitlilik gösterdiğini belirtmektedir.⁵ Kliniğe başvuruların daha çok ikincil belirtilerden ve komplikasyon olarak ortaya çıkan eş tanılardan kaynaklandığı göz önüne alındığında, klinikte daha ön planda olan (ikincil) belirtilerin bilinmesinin klinisyenin bu hastalığı fark edebilmesi açısından oldukça önemli olduğu görülmektedir. ¹⁶

Öztürk (2009; 2017), dissosiyatif bozukluğa sahip hastaların genellikle değişken, kararsız ve çalkantılı kişilerarası ilişkiler, kendine zarar verici eylemler, depresyon, post travmatik stres bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk, madde kullanımı ve bağımlılığı, cinsel fonksiyon bozuklukları, egodistonik eşcinsel yaşantılar, baş ağrısı ve migren, konversiyon, bayılma nöbetleri, öfke patlamaları, intihar girişimleri, dissosiyatif psikoz, sınırda kişilik bozukluğu belirtileri,  görsel ve işitsel halüsinasyonlar, şüpheci kişilik yapısı unsurları, bedensel yakınmalar, iç konuşma, kendi kendine sesli konuşma,  kimlik konfüzyonu, kimlik değişimleri ve karmaşası, amnezi, dalgınlık, dissosiyatif trans, kimlik geçişleri, duygu durum dalgalanmaları, konsantrasyon güçlüğü, uyku bozuklukları, flaşbek yaşantıları, impulsivite, dissosiyatif anguaz, doğa üstü yaşantılar, füg yaşantıları ve yeme bozuklukları gibi belirli psikiyatrik eş tanılar bulundurduklarını savunmaktadır.^9-1 Benzer şekilde düzenlenen araştırmalarda, dissosiyatif bozukluk hastalarında bu tanının yanı sıra, sınırda kişilik bozukluğu, konversiyon bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk gibi pek çok psikiyatrik hastalık tanısının görüldüğü bulunmuştur. ^17-15 Bunlara paralel olarak Lynn ve Rhue (1994) da dissosiyatif bozukluk hastalarında çeşitli çoklu semptomların görülebildiğini ve semptomların zamanla değişebildiğini savunmaktadırlar.¹⁸

Bayılma nöbeti şeklindeki konversiyon, dissosiyatif bozukluğa sahip hastaların psikiyatri kliniklerine başvurularında sıklıkla karşılaşılan bir eş tanı grubudur. Van der Hart, Nijenhuis ve Steele (2006) dissosiyasyonun, bütün ruhsal fonksiyonlar üzerinde etkileri olan çok eksenli bir olgu olduğunu ve beden üzerinde de açıkça gözlenebilen etkiler oluşturması yönü ile somatoform dissosiyasyon şeklinde de adlandırılabileceğini savunmaktadırlar¹⁹.  Öztürk ve Şar (2016) konversiyonun, genel olarak dissosiyatif bozukluklarda bir iç kontrol mücadelesi esnasında ve reddedici kişilerarası bir çevre tarafından kabul edilmeye çalışılması durumunda meydana çıktığını belirtmektedir.²⁰ Ayrıca Öztürk ve Şar (2008), dissosiyatif bozukluk vakalarında konversiyon belirtilerinin sıklıkla görüldüğünü vurgulamaktadırlar.²¹

Ayrıca, dissosiyatif bozukluklar arasında yer alan dissosiyatif kimlik bozukluğu hastalarında genellikle eş tanı olarak anguaza rastlanmaktadır.⁹ Anguazın, yürek darlığı, yoğun iç sıkıntısı ve bunalma ile karakterize olduğu belirtilmekte ve dissosiyatif kimlik bozukluğu vakalarında majör depresyona dönüşme olasılığı taşıması sebebiyle anguazın kendine zarar verme davranışlarından intihar girişimlerine kadar tüm kriz yaşantılarını tetiklediği savunulmaktadır.¹ Ayrıca, dissosiyatif anguazın vakanın intihar girişiminden önceki son klinik görünümü olduğu ve bu nedenle, terapistlerin dissosiyatif anguazı fark etmesinin oldukça önemli olduğu belirtilmektedir.

Dissosiyatif bozukluklara özgü olan ve bu tanı grubunda oldukça sık karşılaşılan bir diğer eş tanı da, dissosiyatif depresyondur. Bu depresyon türünün, travma ile ilişkili olan diğer psikiyatrik tanı gruplarında da görülebildiği belirtilmektedir.²² Dissosiyatif depresyonun, uzun süreli olduğu, genellikle tedavi edilememesi nedeniyle tedaviye bir direnç gibi algılanabilen ve diğer depresif bozukluklardan farklı bir depresyon türü olduğu dikkat çekmektedir. Ayrıca dissosiyatif bozuklukların, çok sayıda ve yineleyici, erken yaşta başlayan çocukluk çağı travmatik yaşantıları ve intihar girişimleri ile karakterize olduğu belirtilmekte ve psikiyatri ve klinik psikolojide çok eksende incelenmesi gereken bir psikiyatrik tanı grubu olduğu savunulmaktadır.¹

Bu bağlamda dissosiyatif bozuklukların, çok belirtili ve eş tanı alan ruhsal bozukluklar oldukları görülmektedir. Dissosiyatif bozukluk vakalarının psikiyatri kliniklerine başvurma sebeplerinin, bozukluğun asıl özelliklerinden çok altta yatan psikopatolojinin neden olduğu dolaylı belirtiler olduğu dikkat çekmektedir.¹⁶ Coons, Bowman ve Milstein (1988), bu dolaylı belirtiler bilinmeden vakalara yaklaşıldığında dissosiyatif bozuklukların ihmal edildiğini ve bu vakalara sıklıkla yanlış tanı konulabildiğini savunmaktadırlar. ²³

Bunlara paralel olarak Öztürk (2017), mesleki olarak tecrübesiz olan psikiyatristlerin klinik görünümün özelliklerine bağlı olarak dissosiyatif bozukluk vakalarına epilepsi, antisosyal ve sınırda kişilik bozukluğu ve hatta psikotik bozukluk (şizofreni) gibi tanılar koyabildiğini belirtmektedir.¹ Hastalara yanlış tanı konulması durumunda, gerçek tanıya uygun olmayan tedaviler uygulanması nedeniyle hastaların uzun yıllar sonuçsuz tedavilere maruz kaldıkları dikkat çekmektedir. Benzer şekilde Şar (2017) da, dissosiyatif bozukluk vakalarında gerçek anlamda psikiyatrik eş tanı görülmesinin yanı sıra, hastaların sadece görünüşte çok sayıda psikiyatrik bozukluğun ölçütlerini taşıyabileceklerini ve bunların her zaman eş tanı anlamına gelmeyebileceğini vurgulamaktadır.²⁴

Birçok dissosiyatif bozukluk vakası klinik görünümlerinden ötürü şizofreni ile karıştırılabilmektedir. Ancak, şizofreni hastalarının yaklaşık olarak sadece %20’ sinde yoğun ve eş tanı olabilecek nitelikte dissosiyatif belirtilere rastlanabildiği görülmektedir ve bu bağlamda, dissosiyatif yaşantıların özellikle şizofreniden ayrıt edilmesinin önemli olduğu savunulmaktadır.²⁵  Ross ve arkadaşları (2008), dissosiyatif bozukluk hastalarının içlerinde başka bir kişi ya da kişilerin bulunduğunu ifade ettiklerini, onların isimlerini, yaşlarını saydıklarını, bir bölümünün seslerini kafasının içinde duyduklarını belirtmektedir.²⁶

Spitzer, Haug ve Freyberger (1997), dissosiyatif bozukluk vakalarında şizofrenik bozukluğa özgü olan duygulanım küntleşmesi, diğer negatif belirtiler ve yıkıma rastlanmadığını belirtmektedir.²⁷ Şizofreni hastalarından farklı olarak dissosiyatif bozukluk hastalarının, nöroleptik ilaçlarla tedaviye önemli ölçüde yanıt vermediği görülmektedir. Ayrıca, dissosiyatif hastalarda işitsel var sanıların kafanın içerisinde duyulduğu ve sorulduğunda görüşmeciye yanıt verdikleri; ancak, şizofreni hastalarında ise seslerin genellikle dışarıdan geliyor olarak hissedildiği ve görüşmeciye yanıt vermediği dikkat çekmektedir. ²⁸

Tecrübesiz psikiyatristler tarafından dissosiyatif bozukluk vakalarına koyulan bir başka yanlış tanının da depresyon olduğu görülmektedir. Şar, Akyüz, Öztürk ve Alioğlu (2013), birçok dissosiyatif bozukluk hastasında çok sayıda depresif yakınmaya rastlandığını; fakat çoğu zaman bir alter kişiliğin öne çıkması ile beraber aynı görüşme içerisinde bile depresif belirtilerin ortadan kalktığını belirtmektedirler.²² Vakalara depresyon tanısı koyulabilmesi için depresif belirtilerin alter kişiliklerin çoğunda görülmesi gerektiği savunulmakta ve bu koşulun karşılanmaması durumunda uygulanan ilaç tedavisinde anti depresif ilaçların genellikle fayda etmediği görülmektedir.²⁹

Bunlara ek olarak, temporal lop epilepsisinin de dissosiyatif bozukluklara koyulan yanlış tanı gruplarından biri olduğu bilinmektedir. Temporal lop epilepsisinde dissosiyatif belirtilerin görülebildiği belirtilmekte; fakat, bu belirtilerin bir dissosiyatif bozukluğun tam klinik profilini yansıtmaması nedeniyle ayırıcı tanıda bir zorluk oluşturmadığı savunulmaktadır.³⁰ Ancak, bir dissosiyatif bozukluk hastasında epilepsi bulunması durumunda ise her iki tanının da birlikte koyulması gerektiği bilinmekte ve bu hastalarda ayırıcı tanı ve eş tanı açısından fiziksel/nörolojik ve ruhsal muayene, EEG yapılması gerektiği savunulmaktadır.³¹

Bu bağlamda Loewenstein (1991), dissosiyatif bozuklukların düşünülenden farklı olarak örtülü bir tablo olduğunu ve hastaların belirtilerini utanma ve iç korkular sebebiyle gizleme eğilimlerinin bulunduğunu belirtmektedir.³²  Spiegel ve arkadaşları (2011), önde gelen yakınma sebebiyle meydana çıkan bozukluğun farklı klinik yansımalarının ve bir dönem (tanı penceresi) açıkça gözlenen belirtilerin başka bir zamanda gözlenememesinin tanı koymada zorluk yaratan unsurlar olduğunu belirtmektedir.²⁹ Öztürk (2017), ilk seanslarda tespit edilemeyen amnezilerin ve alter kişilik durumlarının sonraki görüşmelerde anlaşılmasının sıkça karşılaşılan bir durum olduğunu savunmaktadır.¹

Öztürk (2009), dissosiyatif bozukluk vakaları ile çalışmada ilk görüşmede karşılaşılan zorlukların ve tuzakların bilinerek uygun çözümlerin sunulmasının terapi sürecini hızlandırmada etkili olduğunu belirtmektedir.⁹  Putnam (1989) ve Kluft (1991a) terapistlerin ilk görüşmede karşılaştıkları zorlukları, patolojik davranışa abartılı tepki verme, çoğulluk fenomenine aşırı ilgi, alterler arasında tercih yapma, geçmiş travmaları erken ele alma, ilk vakamı kaybederim korkusu, inanma-inanmama döngüsü olarak sınıflandırmışlardır:^3-15 Bunlara paralel olarak Ross ve Halpern (2009), dissosiyatif bozukluklara tanı konulmasında karşılaşılan güçlüklerin sebebinin, zihin sağlığı ile uğraşan uzmanların dissosiyasyonu nasıl sorgulayacağı konusunda yeterli eğitime ve bilgiye sahip olmaması olduğunu belirtmektedir.³³

Erken yaşta başlayan ve kronik çocukluk çağı travmalarının etkisiyle gelişen patolojik dissosiyasyonun altında yatan amnezi, depersonalizasyon ve derealizasyon ve işitsel sanrılar (sesler) olmak üzere üç temel semptom olduğu bilinmektedir:³³

Amnezi: Dissosiyatif amnezi DSM V’ te, ‘sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak bir biçimde, genellikle örseleyici ya da gerginliği tetikleyici nitelikte, öz yaşam öyküsüyle ilgili bilgileri anımsayamama’ olarak tanımlanmaktadır. Bu belirtilerin, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya veya işlevsellikte düşmeye yol açtığı belirtilmekte ve amnezi belirtisinin, bir maddenin veya nöroloji ile ilgili bir durumun veya başka bir sağlık durumunun fizyoloji ile ilişkili etkilerine bağlı olmadığına değinilmektedir.³⁴

Amneziyi tespit etmek için genellikle terapistlerin sormaları gereken sorular şu şekilde sıralanmaktadır.³³

Hafızanız ile ilgili bir probleminiz var mı?

• Yaşadığınız problemlerin bazılarını tanımlar mısınız?
• Yaşadığınız problemlere örnek verebilir misiniz?

Bu noktada, danışanın normal bir unutma tanımlaması durumunda, bunun dissosiyatif bir semptom olup olmadığını ayırt etmek için unutmanın ani başlangıçlı olmasının, farklı nesnelere ve durumlara ilişkin olmasının, stres yaratmasının ve işlevselliği bozmasının gerekli olduğu belirtilmektedir. Bu bağlamda terapistin, bu durumun ne kadar sıklıkta olduğunu, ne kadar sürdüğünü ve başka şeylerin de unutulup unutulmadığını sorgulaması gerekmektedir. Bunlara ek olarak, birçok amnezi türünün dolaylı sorularla araştırılması gerektiği savunulmaktadır. ³⁵

Ayrıca, amnezi belirtisinin alkol veya madde intoksikasyonu sırasında meydana çıkıp çıkmadığının belirlenmesinin de tanı konulması açısından oldukça önemli olduğu bilinmektedir.² Terapistlerin, hastaların yaralanmalarını, hastalıklarını, nöbetlerini, madde ve alkol kullanımlarını sorgulamak için sormaları gereken sorular şu şekilde sıralanmaktadır.³³

Daha önce hiç kafa travması/ yaralanması geçirdiniz mi?

• Hiç çarpma veya sarsılma yaşadınız mı?
• Hiç nöbet geçirdiniz mi?
• Daha önce hiç MS veya Parkinson gibi nörolojik bir rahatsızlık geçirdiniz mi?
• Diyabet gibi başka bir önemli tıbbi rahatsızlığınız var mı?
• Alkol veya madde kullanıyor musunuz?

Lowenstein (1991), bazı durumlarda ise amnezik durumların kısmi ya da parçalı olabildiğini; yani hastanın yakın geçmişteki bir olayı ‘hayal meyal’ veya olayın bazı kısımlarını hatırladığını belirtmektedir.³² Dissosiyatif bozukluk hastalarının başkalarının yaptıkları veya söyledikleri şeyleri dile getirdikleri; ancak, bunların kendilerinin hatırlamadıkları olaylar ve sözler olduğu görülmektedir.³⁵ Chu ve Dill (1990) de, hatırlanamayan davranışların dissosiyatif bozuklukların sıkça rastlanan belirtilerinden olduğunu ve dissosiyasyon taranmasında kullanılması gerektiğini savunmaktadır.³⁶ Ross ve Halpern (2009) bu doğrultuda terapistlerin hastalara, hayatlarında hiç hatırlayamadıkları zaman dilimleri olup olmadığı, bunların ne kadar sürdüğü, ne kadar sıklıkla olduğu, bu durumların son beş yılda ayda kaç kez olduğu, son zamanlarda sıklıklarında değişim olup olmadığı, en uzun ne kadar sürdüğü, başlangıç yaşı, hatırlanamayan zaman dilimlerinin olduğu yıllarda neler yaşandığı gibi konularda sorular sorması gerektiğini savunmaktadırlar.³³Ayrıca, bu gibi durumlarda terapistlerin dissosiyasyonun ikincil belirtilerine ilişkin sorular sormasının da büyük önem taşıdığı dikkat çekmektedir.

İşitsel Sanrılar (Sesler): Disosiyatif bozukluk hastalarının içinde başka bir kişi ya da kişilerin bulunduğunu ifade ettikleri, onların isimlerini, yaşlarını sayabildikleri, bir bölümünün seslerini kafasının içinde duyabildikleri gözlemlenmektedir. Ross (2004), şizofrenide dışarıdan geldiği hissedilen ve görüşmeciye yanıt vermeyen seslerin aksine, dissosiyatif vakalarda, işitsel var sanıların kafanın içerisinde duyulduğunu ve sorulduğu zaman hasta tarafından görüşmeciye yanıt verdiklerinin ifade edildiğini belirtmektedir.²⁸  Bu bağlamda Ross ve Halpern (2009), işitsel sanrıların zihinsel durumunu incelemek için terapistlerin hastalara sorması gereken soruları şu şekilde sıralamaktadırlar:³³

• Hiç başkalarının duyamadığı ancak yüksek sesle konuşan sesler duyar mısınız?
• Bu sesler kafanızın içerisinden mi yoksa dışarıdan mı gelir?
• Bu sesler siz kendinizle konuşuyorsunuz gibi midir, yoksa başkası konuşuyor gibi midir?
• Bu sesler size nasıl şeyler söyler?
• Başka sesler de duyar mısınız, yoksa bu tek bir ses midir?
• Başka sesler de varsa bana bunları anlatır mısınız?
• Bu sesleri ne kadar zamandır duyuyorsunuz?
• İçinizde başka kişiler de var mı ve bunlar yer değiştirirler mi?
• Bu sesler birbiriyle konuşurlar mı?, Birbirlerine ne söylerler?
• Bu sesler birbirleri ile konuşurken sizin onlar ve onların söyledikleri üzerinde kontrolünüzün olduğunu hisseder misiniz?
• Bu seslerin cinsiyetleri ve yaşları nelerdir?

Depersonalizasyon ve Derealizasyon: Depersonalizasyon, kişinin bedeninden veya zihinsel süreçlerinden ayrıldığı hissini yaşadığı veya bunlara dışarıdan bir gözlemciymiş gibi baktığı, sürekli veya tekrarlayan yaşantıların olması durumu olarak tanımlanmaktadır.¹ Şar, Alioğlu ve Akyüz (2017) derealizasyonda ise kişinin, çevrenin yabancı, gerçek dışı, uzak olduğu hissi içinde olduğunu ve bu yaşantıların birkaç saat süren ve tekrarlayıcı epizodlar şeklinde veya devamlı da olabildiğini belirtmektedirler.³⁷  Ross ve Halpern (2009), depersonalizasyon ve derealizasyon durumlarının belirlenebilmesi için terapistler tarafından sorulması gereken soruları şu şekilde belirtmiştir:³³

• Hiç bedeninize dışarıdan baktığınızı hissediyor musunuz?
• Bunu tanımlayabilir misiniz?
• Hiç genç yaşlarda bedeninizin dışında olduğunuzu hissetiniz mi?, Bedeninize yabancılaşma deneyimlediniz mi
• Tamamen kendinizi kaybettiğinizde bu durum zamanınızın yüzde kaçında hakim oluyor ve zamanınızın yüzde kaçında neler olduğunun farkında oluyorsunuz?

Dorahy ve arkadaşları (2014) depersonalizasyon (kendine yabancılaşma) durumunda, kişinin kendisine ve/ya çevresine yabancılaştığı duygusu içerisinde olduğunu, bu durumun gerçek olmama, yaşıyor gibi olmama ya da bedenin bazı parçalarının ayrılması ve değişmesi, ya da kendi vücuduna dışarıdan bakma, ya da kendini robot gibi hissetme biçiminde anlatıldığını belirtmektedirler.³⁸ Kendine ve bedenine yabancılaşma yaşayan bireylerin, ellerinin, ayaklarının değiştiğini, kendisini tanıyamadığını söyledikleri ve o sırada duygularını ya da yaşadığını hissedememekten kaynaklanan yakınmalarının olduğu dikkat çekmektedir.

Bu bağlamda, danışanın bu tarz deneyimler yaşadığını ifade etmesi durumunda terapistin danışana, bu durumun kendine yabancılaşma olduğunu, bazı travma türlerinde buna sıkça rastlandığını ve çok sayıda travması olan bireylerde bu durumun çok yaygın olduğunu anlatması gerektiği; çünkü danışanların kendilerinin deli olup olmadıklarını merak ettikleri savunulmaktadır. Ayrıca, danışana kişinin kendi bedenine yabancılaşmasının (depersonalizasyon) nasıl bir şey olduğu anlatıldıktan sonra terapist, danışanın kendi bedeninin gerçek olmadığı hissini yaşamasının yanı sıra, derealizasyon sorununun olup olmadığını anlamak adına kendine yabancılaşmanın tersi olarak dünyanın gerçek olmadığı veya dünyaya bir sis perdesinden bakma gibi hislerin yaşanıp yaşanmadığını sorgulamalıdır.³³ Bunlara ek olarak Hunter, Sierra ve David (2004), depersonalizasyon ve derealizasyon açısından semptomların başlangıç yaşının, görülme sıklığının, süresinin, iyiye veya kötüye gidişinin ya da sabit kalışının, travma, genel stres veya diğer olaylarla ilişkisinin, işlevselliğe olan etkisinin bilinmesinin büyük önem taşıdığını belirtmektedirler.³⁹

Dissosiyatif Bozukluklarda Temel Psikoterapötik Yaklaşımlar ve Tedavi

Cinemre (1998), dissosiyatif bozuklukların tedavisinde önerilen temel bazı ilkelerin bulunduğunu belirtmektedir.⁴⁰ Öncelikle, psikiyatrik olduğuna karar vermeden önce amnezi veya dissosiyasyon tablosunun oluşumuna neden olabilecek tıbbi faktörlerin araştırılması ve bunların tamamen dışlanmış olması gerekmektedir. Tedavinin temel ilkeleri arasında yer alan diğer bir önemli unsur da, özellikle akut tablolarda sabırlı ve destekleyici bir yaklaşımın kullanılmasının sistemli tedavilerden herhangi birinden daha büyük önem taşımasıdır; çünkü, psikolojik sebepler ile ortaya çıkmış olmasına rağmen, pek çok amnezi durumunda, bellekte hızlı tam geri dönüşler görülmektedir.⁴¹

Dissosiyatif bozukluk vakalarının tedavisinde psikoterapi, ilaç ve hipnoz yöntemlerinin kullanıldığı bilinmektedir. Bu bozukluklarda en etkin ve en sık kullanılan tedavi yönteminin ise, psikoterapi olduğu belirtilmektedir.¹ Dissosiyatif bozukluklara özgü etkili herhangi bir ilacın henüz bilinmediği görülmektedir.^3-32 Ancak, bu vakaların uyku bozuklukları, depresif belirtileri ve dürtü kontrolü için psikiyatrlar tarafından bu tanı grubunda ilaç tedavilerinin kullanıldığı savunulmaktadır.^42-43-44-45

Dissosiyatif kimlik bozukluğu, dissosiyatif amnezi, dissosiyatif füg, depersonalizasyon bozukluğu ve başka türlü adlandırılamayan dissosiyatif bozuklukların tedavisinin, eş tanıları ve psikiyatri kliniklerine sık yatışları bulundurması nedeniyle genel olarak psikiyatrlar ve psikiyatrlar ile iş birliği halinde çalışan klinik psikologlar tarafından yürütüldüğü bilinmektedir.¹ DSM V’ te dissosiyatif bozukluklar, çözülme ( dissosiyasyon) bozuklukları başlığı altında ele alınmış ve kimlik çözülmesi bozukluğu, unutkanlık çözülmesi ( dissosiyatif amnezi), kendine yabancılaşma (depersonalizasyon) / gerçek dışılık (derealizasyon) çözülmesi, tanımlanmış diğer bir çözülme bozukluğu ve tanımlanmamış çözülme bozukluğu olmak üzere sınıflandırılmıştır.²

Amnezi ve füg kendi başlarına birer bozukluk olmakla beraber, diğer dissosiyatif bozukluklarda da görülen belirtilerdir. Dissosiyatif füg ve dissosiyatif amnezi vakalarının, hastaneye yatış ve çevreden uzaklaştırma şeklindeki destekleyici yaklaşımla kendiliğinden ve birden iyileşebildiği görülmekte ve hipnoz yönteminin de bu bozukluklarda kullanılabildiği belirtilmektedir.³² Cinemre (1998), dissosiyatif füg ve dissosiyatif amnezi vakalarında travma ve duygusal zorlanmaların olukça önemli etkileri olduğunu belirtmektedir.⁴⁰ Tedavi sürecinin başarılı olması açısından bu sürecin anlayışlı bir yaklaşım ve destekleyici bir tutum içermesi ve hasta-hekim ilişkisinin olumlu bir havada olması büyük önem taşımaktadır.³² Dissosiyatif amnezi ve dissosiyatif füg vakalarının tedavisinde ilk olarak, danışanın stabilleştirilmesi ve güvenlik duygusunun oluşturulması gerekmektedir. Daha sonra travmatik yaşantıların ele alındığı ve son olarak da travmatik bireylerde birleşme sağlanarak bu bireylerin sıradan gündelik yaşam ile iletişim kurmalarının gerektiği belirtilmektedir.⁴¹ Bunlara ek olarak, hastanın unuttuklarını hatırlaması için ancak tolere edebileceği oranda cesaretlendirilmesi gerekmektedir. Füg yaşantısı sırasında kliniğe başvuran hastalara temel kimlik bilgileri anımsatılmaya çalışılır ve bu durumu neyin başlattığı incelenerek tedavi için hastalara gerekli destek verilir. Özetle, dissosiyatif amnezi ve dissosiyatif füg vakalarında tedavinin amacının bellek ve kimlikte süreklilik sağlamak olduğu görülmektedir.³²

Depersonalizasyon bozukluğunun, kendi başına psikiyatrik bir bozukluk olmasına rağmen, depresyon ve anksiyete gibi başka psikiyatrik hastalıklarda da görülebildiği ve bu nedenle, altta yatan farklı bir hastalık olması durumunda tedavinin o bozukluğa doğru yönlendirilmesi gerektiği savunulmaktadır.¹ Depersonalizasyonda tedavinin, tablonun tekrarlayıcı olduğu ve işlevsellikte bozulmalara sebep olduğu durumlarda gerekli olduğu belirtilmektedir. Bu bozuklukların tedavisinde, hastanın belirtileri üzerinde kontrol sahibi olmayı öğrenmesi için altta yatan dinamiklerin tanımlandığı terapinin etkili olduğu savunulmaktadır.⁴⁶ Steinberg (1996), dinamik yönelimli psikoterapinin, davranış terapisinin ve hipnoz yönteminin depersonalizasyon bozukluğunun tedavisinde kullanılan yöntemler arasında yer aldığını belirtmektedir.⁴⁶ Ayrıca, davranışçı yöntemlerin de oldukça etkili olduğu belirtilmektedir.⁸

Bunlara ek olarak, başka türlü adlandırılamayan dissosiyatif bozukluk vakalarının devam eden travmatizasyon süreci neticesinde dissosiyatif kimlik bozukluğuna dönüşme ihtimalinin olduğu bilinmekte ve alter kişilikler haricinde tüm dissosiyatif belirtileri taşıması nedeniyle dissosiyatif kimlik bozukluğunun klinik tablosu ile oldukça benzer özellikler gösterdiği dikkat çekmektedir.  Bu nedenle Öztürk (2017), bu bozukluğun dissosiyatif kimlik bozukluğuna benzer şekilde travma merkezli ve dissosiyatif bozuklukların tanısına özgü psikoterapi yöntemleri ile tedavi edilebileceğini savunmaktadır.¹

Dissosiyatif kimlik bozukluklarının psikoterapisinde yaygın olarak kullanılan tedavi modelleri, ‘Travma Model Terapi’ (Ross ve Halpern, 2009), ‘Travma Merkezli Alyans Model Terapi’ (Öztürk, 2017), ‘Kendiliğin Fonksiyonel (İşlevsel) Bölünmesi Modeli’ (Şar ve Öztürk, 2007) ve ‘Kişiliğin Yapısal Bölünmesi Modeli’ dir (Van der Hart, Nijenhuis ve Steele, 2006).^33-1-12-19 Dissosiyatif kimlik bozukluğu vakalarında terapötik girişimlerin amacının hem hastaya duygusal destek sağlamak hem de hastanın o zamana kadar bilinç dışında kalan bilgiye ilişkin bakış açısının yeniden yapılandırılarak bilinçle bütünleştirmesi için daha kabul edilebilir bir düzeye getirilmesine yardımcı olmak olduğu belirtilmektedir.⁴⁰ Dissosiyasyon ve travmanın birbiriyle ilişkili ve birlikte görülen bozukluklar olduğu birçok araştırma sonucunda saptanmıştır. Öztürk (2017), dissosiyatif kimlik bozukluğu vakalarının genellikle bu tanı grubuna özgü olan, klinik yönelimli ve travma merkezli psikoterapi yöntemleri ile tedavi edilebildiğini savunmaktadır.¹

Dissosiyatif kimlik bozukluğu vakalarının psikoterapisinde kullanılan yöntemlerden biri, Ross ve Halpern (2009) tarafından geliştirilen ‘Travma Model Terapi’dir. Bu modelin, başlangıç aşaması, orta aşama ve son aşama olmak üzere üç evreden oluştuğu görülmektedir.³³ Bu üç aşamanın ilki, tanı değerlendirmesidir. Terapinin ilk amacının, terapötik ittifak kurmak olduğu belirtilmektedir. Terapist ile danışanın, vücut dili, ses tonu, tutum ve kişisel özellikler yolu ile çalışma ittifağı kurması gerektiği savunulmaktadır. Terapist, uyum, gerçek empati ve koşulsuz olumlu kabul olmak üzere üç temel ilkeyi kullanmaktadır.

Terapistin, samimi, danışan ile ilgili, danışanın yakınmalarına duyarlı ve danışana yardımcı olması gerektiği belirtilmektedir. Aynı zamanda terapide, belirgin kurallar, sınırlar ve limitlerin olması büyük önem taşımaktadır. Bunlara ek olarak, terapist ve danışanın ortak terapi amaçları üzerinde anlaşması gerekmektedir.

Tedavinin ilk evresinin amacı, intihar eğiliminin, dürtüselliğin ve patolojik dissosiyasyonun stabilleştirilmesi yolu ile danışan ile terapist arasında çalışma ittifağı (iş birliği) kurma ve güvenlik duygusunu arttırmadır.³³ Belirtilerin azaltılmasına ve hastanın durumunun stabilleştirilmesine dayanan bu evrede, danışanlara kaybolan veya erken gelişim dönemlerinde daha önce hiç kazanılmamış olan   temel kendini düzenleme becerileri, uygun düşünceler ve ilişkiler kazandırma amaçlanmaktadır.⁴⁷ Böylece, danışana yeni kendini düzenleme becerileri kazandırılarak danışanın yoğun duyguları, dürtüsel davranışları ve kendine zarar verme düşünceleri ve davranışları üzerinde kontrol sahibi olması hedeflenmektedir.⁴⁸ Genel olarak, kişinin yitirdiği denetim odağının geri kazandırılarak stabilizasyon sağlandığı görülmektedir.^33-9 Ayrıca bu evrenin, istismarcıya bağlanmanın sonlandırılması konusunun çalışılmasını içerdiği görülmektedir.

Travma model terapinin ikinci evresinde, danışana geçmiş yaşantıları üzerinde hakimiyet kurdurulması amacıyla travmatik yaşantıların yeniden ele alındığı görülmektedir.⁴⁹ Bu aşamada, travmatik anıların tüm bilgi, görsel resimler, duygular, fizyolojik uyarılma ve algıları da içererek birleştirilmesi amaçlanmaktadır. Oldukça acı verici olan duyguların hissedilmesi ile kalp ve kafa, beden ve zihin birbirine daha bağlı hale gelmektedir.  Ross ve Halpern (2009) bu aşamada, travma etkilerinin iyileştirilmesinin, hastanın gerçeği doğru algılamasına ve bunun sonucunda ortaya çıkabilecek matem yaşantısının tamamlanmasına yardım etmenin, danışan bu beceriyi elde edene kadar tedavide güvenli bağlanma olanağını sunmanın ve danışanın olağan yaşamla yeniden bağ kurmasını sağlamanın önemli ilkeler arasında yer aldığını belirtmektedir.³³ Ayrıca bu aşamada, semptomların önemli ölçüde azaldığı görülmektedir.

Travma Model Terapinin son evresinde, şimdiki zaman ve gelecek üzerinde çalışılmaktadır. Hayal edilen olumlu gelecek, terapinin en önemli motive edici unsurudur; ancak, birçok travmatik bireyin geleceği hayal etmede zorluk yaşadığı görülmektedir. Terapistin bu noktada yapması gerekenin, danışana umut vermek ve olumlu olasılıkları göstermek olduğu belirtilmektedir. Daha olgun ve sağlıklı savunma mekanizmaları ve ilişkiler kurulması, yeni yaşam becerilerinin geliştirilmesi, ‘travma mağduru’ kimliğinin yerine ‘sıradan birey’ kimliğinin kazandırılması, bu evrenin temel amaçları arasında yer almaktadır.

Bunlara ek olarak bu aşamada, parçalanan kimliklerin (alter kişiliklerin) aşamalı olarak birleştirildiği görülmektedir ve belirli kimliklerin belirli ve uygun zamanda birleştirilmesinin büyük önem taşıdığı vurgulanmaktadır.³³ Chu ve arkadaşları (2011), alter kişiliklerin işlevlerinin anlaşılmasının tedavinin bir parçasını oluşturduğunu belirtmekte ve alter kişiliklerle çalışmanın dissosiyatif kimlik bozukluğu vakalarında oldukça önemli olduğunu savunmaktadırlar.⁵⁰

Öztürk (2017), dissosiyatif kimlik bozukluğu vakalarında alter kişiliklerle tüm birleşmelerin ev sahibi kişilikler üzerinden ayrı ayrı yapılması gerektiğini savunmakta ve alter kişilikler arasındaki ev sahibi kişiliğin dahil edilmediği birleşmelerin başarısız olacağını belirtmektedir¹.  Yazar, birleştirmedeki temel kriterin, host (ev sahibi) kişilik ile birleştirilecek olan alter kişilik arasındaki iş birliğinin sağlanması olduğuna dikkat çekmekte ve bu alter kişilikler ile terapötik ittifak (iş birliği) kurulduktan sonra travma çalışmasının yapılması gerektiğini vurgulamaktadır. Bunlara ek olarak, düşman alter kişiliklerle yapılacak olan birleşmelere öncelik verilmesinin psikoterapi süresini kısaltması açısından büyük önem taşıdığı belirtilmektedir.⁹ Ayrıca, psikoterapinin her aşamasında ortaya çıkabilecek olan hem akut hem de kronik krizlere etkin şekilde müdahale edilmesinin de tedavinin temel unsuru olduğu bilinmektedir.³³

Öztürk’ün (2017) dissosiyatif kimlik bozukluğu için geliştirdiği ‘Travma Merkezli Alyans Model Terapi’ (TMAMT) modelinde alter kişiliklerin alyansı oldukça önemli bir konudur.¹ Bütün negatif doğadaymış gibi görünen ya da olan alter kişiliklerle psikoterapi içerisinde alyans (ittifak) kurulabilmektedir. Öztürk (2017), dissosiyatif kimlik bozukluğu vakalarındaki terapötik iş birliği konusunda ‘terapötik karşılıklılık’ kavramını daha sık kullanmaktadır.¹ Terapötik karşılıklılık çok sayıda alter kişiliği bulunan bu tanı grubunda daha kapsamlı ve çok yönlü bir terapötik iş birliğine işaret etmektedir. Dissosiyatif kimlik bozukluğuna özgü olan ‘Travma Merkezli Alyans Model Terapi’ (TMAMT), özellikle dissosiyatif kimlik bozukluğunun tedavi süresini kısaltmak amacıyla uzun yıllar sadece bu psikiyatrik tanı grubu ile ilgili olarak yoğun bir şekilde çalışan Öztürk’ün mesleki tecrübelerine dayanarak yapılandırılmıştır. Bu açıdan dissosiyatif kimlik bozukluğunun kısa dönem psikoterapisi olarak da düşünülebilir. TMAMT, genel olarak dissosiyatif kimlik bozukluğunda alter kişiliklerin alyansı ya da ‘terapötik karşılılıklığı’ sonrasında travmanın proses edilmesine odaklı klinik yönelimli, travma merkezli, yapılandırılmış ve stratejik bir hem krize müdahale hem de entegratif bir psikoterapi yöntemidir.¹

Dissosiyatif kimlik bozukluğu vakalarının psikoterapisinde kullanılan diğer bir yöntem ise, Şar ve Öztürk (2007) tarafından geliştirilen ‘Kendiliğin Fonksiyonel (İşlevsel) Bölünmesi Modeli’dir.¹² Bu modelin ilk olarak, sosyolojik ve psikolojik kendilik ayrımına dayandığı görülmektedir. Her insanda toplumsal çevre ile uyum sağlamak adına ruhsal gelişim süresince sosyolojik ve psikolojik kendiliklerin oluştuğu ve sağlıklı gelişim sürecinde bu iki farklı kendiliğin denge içerisinde olduğu bilinmektedir.

Sosyolojik kendiliğin, uzun süreli deneyimler ve koşullanmalar, gelenekler ve birçok farklı unsurun etkisi ile geliştiği bilinmekte ve birey ile kültür arasında uzlaşma ve uyum sağlama ve bireyin toplum tarafından kabul edilmesi olmak üzere iki boyutunun olduğu belirtilmektedir. Psikolojik kendiliğin ise, özgün ve bireysel olduğu savunulmaktadır. Sosyolojik kendilik kavramı, toplum ve birey arasındaki ara yüz olarak tanımlanmaktadır.⁵¹

Bireyin sosyolojik yönleri ile kişisel özellikleri arasındaki bağlantılar travmatik yaşantılar neticesinde belirsizleştiğinde, normal bir bütünlük ve denge içerisinde olan sosyolojik kendilik ve psikolojik kendilik arasında iş birliğinin bozulduğu ve iki sistemin birbirinden ayrı olarak çalışmaya başlaması durumunda bireyin hem iç hem de dış pusulalarını yitirdiği savunulmaktadır.¹² Sosyolojik kendiliğin, sosyalizasyon süreci içinde geliştiği ve başkaları tarafından oluşturulduğu görülmektedir. Psikolojik kendilikten uzaklaşmanın ise, kişiyi yabancılaştırdığı ve sosyolojik kendiliğin genişlemesine yol açtığı; yani sosyolojik kendiliğin genişlemesinin psikolojik kendiliğin gelişimini kısıtladığı belirtilmektedir.⁵¹ Ayrıca, kronik olarak travmaya maruz kalmanın ise sosyolojik kendiliğin de parçalanmasına ve alter kişiliklerin oluşmasına yol açtığı görülmektedir. Ruhsal travma sonucunda ilk olarak psikolojik kendiliğin bir kısmının travmatik kendilik şeklinde özelleşerek sosyolojik kendiliğin egemenliğine girdiği dikkat çekmektedir.^20-12

Bunlara ek olarak, sosyolojik kendiliğin sarsıcı deneyimleri travma olarak algılama eğiliminin daha fazla olduğu ve yapısal değişikliklerin psikolojik kendiliği koruma çabası taşıdığı belirtilmektedir. Parçalanan sosyolojik kendiliğin travmanın etkilerini azaltmaya çalıştığı ve dissosiyatif kimlik bozukluğunda oluşan alter kişiliklerin sosyolojik kendilikte meydana geldiği görülmektedir.  Travmanın etkisinin azaltılmasında sosyolojik kendiliğin bölünmesinin yetersiz kalması durumunda ise daha ağır bir tablo olarak psikolojik kendiliğin de parçalanabildiği dikkat çekmektedir.⁹

Ayrıca Öztürk (2009), psikolojik ve sosyolojik kendiliklerin bölünmeden önce kaynağını aldığı ‘doğal kendiliğin’ ise hayatta kalma ve yaşam motivasyonuna ilişkin bir birim olarak rudimenter bir biçimde varlığını sürdürdüğünü belirtmektedir.⁹ Bunlara ek olarak, moderatör olarak tanımlanan ruhsal birimin de oldukça önemli işlevlerinin olduğu savunulmaktadır.⁵² Emosyonların düzenlenmesi, düşünce ve davranışın koordinasyonu ile koherans sağlanması, kişilerarası mesafelerin uygun şekilde sürdürülmesi, zaman ve düzen duygusu, moderatörün temel işlevleri arasında yer almaktadır.^53-54-55 Ruhsal travma neticesinde sosyolojik ve psikolojik kendilikler arasında meydana gelen dengesizliklerin moderatörün ikincil olarak aşırı yüklenmesine ve kimi zamanlarda devre dışı kalmasına neden olduğu ve bu durumun da klinik krizlere yol açtığı dikkat çekmektedir.⁵²

Bu doğrultuda, travma ile ilişkili psikopatolojiyi tedavi eden psikoterapistlerin ilk olarak travmatik kendilik ile temas kurarak onun üzerinde çalıştığı belirtilmektedir.^56-12 Öztürk (2004), dissosiyatif bozukluk vakalarının tedavisinde travmatik kendiliği tanımanın, onun oluşumunu, mekanizmalarını ve dirençlerini bilmenin oldukça önemli olduğunu savunmaktadır. Travma sonrasında bireylerin dünya ile travmatik kendilik aracılığı ile temas kurdukları ve orijinal özelliklerinin ise saklı şekilde varlığını sürdürdüğü belirtilmektedir.⁵⁷

Travmaya ilişkin psikopatolojinin psikoterapinin kendileşme sürecine dayandığı ve bunun ilk adımının travmatik kendilikteki öfke kontrolünün ve iç kontrolün yeniden sağlanması olduğu vurgulanmaktadır. Daha sonra psikoterapistin yapması gerekenin ise, bu kendilikteki çarpıtılmış realiteleri ilk durumuna döndürmek ve böylece bireyin iç dünyası ile dış realitelerin karşılıklılığını yeniden sağlamak olduğu savunulmaktadır.^16-57-20 Kendiliğin işlevsel bölünmesi modelini temel alan psikoterapinin amacının, sosyolojik kendiliğin küçülmesi, psikolojik kendiliğin gelişmesi ve travmatik kendiliğin özgün yerine geri dönmesi olduğu savunulmaktadır.¹² Bu durumun ise, ilk olarak travmatik kendiliğin dirençlerinin (depresyon, travmatik obsesyonlar, kişilerarası karşılıklılığın bozulması) üzerinde çalışılması ile mümkün olabileceği belirtilmektedir.⁹

‘Kişiliğin Yapısal Bölünmesi Modeli’, dissosiyatif kimlik bozukluğu vakalarının psikoterapisinde sıkça kullanılan yöntemlerden bir diğeridir.¹⁹ Van der Hart, Nijenhuis, Steele ve Brown (2004) travmaya ilişkin dissosiyasyonu, kişiliğin yapısında bulunan iki veya daha çok sistemin kendi içinde bütünlüğünü kaybetmesi şeklinde tanımlamaktadırlar.⁵⁸ Van der Hart, Nijenhuis ve Steele (2006), Myers’in (1940) dissosiyatif bozuklukları tanımlamak için kullandığı terminolojiyi ve Janet’in (1907) fikirlerini evrimsel bir yaklaşım da ekleyerek ‘Kişiliğin Yapısal Bölünmesi’ olarak adlandırdıkları modelde birleştirmişlerdir.^19-59-60 Bu modele göre, travma yaşantısının etkisi neticesinde kişiliğin bölünmesine bağlı olarak kişiliğin normal işlev gören kısmı olan görünürde normal kişilik (GK) ve kişiliğin duygusal işlev gören kısmı olan emosyonel kişilik (EK) şeklinde iki farklı kişilik oluşmaktadır. Bu bölünmenin, travmaya ilişkin içerikten kaçınmayı sağlarken uyumsal işlevlerin bozulmasına yol açtığı savunulmaktadır.

Van der Hart, Nijenhuis ve Steele (2006), EK’nın travmayı kodlayarak depoladığını, travmayı emosyonel ve sensorimotor yollar ile yeniden yaşadığını, zaman, durum ve kimliğe yöneliminin zayıf olduğunu belirtmektedir.¹⁹ GNK’ nın ise, emosyonel olarak anestezik, kısmen veya tamamen amnezik olduğu ve travmayı entegre ettiği görülmektedir. EK’nın, travmaya odaklı olduğu; GNK’nın ise, travmaya ilişkin uyanlardan kaçınarak gündelik yaşamı sürdürmeye çalıştığı savunulmaktadır. Bölünmenin ilk olarak EK’da gerçekleştiği; travmanın sürekliliğine ve ağırlığına bağlı olarak GNK’nın da kendi içinde gündelik işleri yerine getiren bölümlere ayrılabildiği belirtilmektedir. Hafif düzeyde ve EK’da olan bölünmeler neticesinde, konversiyon bozukluğu, travma sonrası veya akut stres bozukluğu, sınırda kişilik bozukluğu, hafif ve orta derecede dissosiyasyon oluşurken; GNK’ da meydana gelen bölünmelerin dissosiyatif kimlik bozukluğuna yol açtığı savunulmaktadır. Steele, Van der Hart ve Nijenhuis (2005) ruhsal travmanın tedavisinde kullanılan, semptom azaltma ve stabilleştirme, travmatik anıların tedavisi ve entegrasyon ve rehabilitasyon olmak üzere üç evreden oluşan faz odaklı terapi yöntemini geliştirmişlerdir.⁶¹

Tedavinin birinci evresi, belirtileri azaltma ve hastanın durumunun stabilleştirilmesine dayanmaktadır. Bu evrede, terapiste bağlanma ve bağlanmayı kaybetme fobisini aşmak önem taşımaktadır. Zihinsel içeriklere ilişkin fobiler ile başa çıkma amaçlanmaktadır; ancak mentalizasyon eksikliğinin veya korkuların bu durumu zorlaştırdığı görülmektedir. Ayrıca bu aşamada, dissosiye yönlere (GNK ve EK) ilişkin fobilerin üstesinden gelinmesi gerekmektedir.

Tedavinin ikinci evresi, travmatik anıların tedavisi, yani sentez ve realizasyonu içermektedir. Bu aşamada, başkaları ile güvenli bağlanmayı zorlaştıran istismarcı (lar) a güvensiz bağlanmaya ilişkin fobiler ele alınır.  İstismarcı ile kurulan güvensiz bağın ve yanlış inanışların çözülmesi önem taşımaktadır. Bunlara ek olarak, EK’lardaki terapiste bağlanma ve bağlanmanın kaybedilmesine ilişkin fobilerin üstesinden gelinmesi üzerinde durulmaktadır. EK ve GNK’ ların da kendi aralarında birbirine bağlanması gerektiği belirtilmektedir. Travmatik anılar ile ilgili fobilerin üstesinden gelinmesi de bu evrenin çalışma alanları arasında yer almaktadır.^19-61

Tedavinin üçüncü evresinin ise, entegrasyon ve rehabilitasyon ile ilgili olduğu görülmektedir. Bu evrede, normal yaşam, sağlıklı risk alma ve değişim fobilerinin yenilmesi üzerinde çalışılmaktadır. Ayrıca, bağlanma fobilerinin ve iç kendilik durumlarının olgun bağlanmaya engel olduğu bilinmektedir ve bu nedenle yakınlık fobisinin yenilmesi bu evrede ele alınan diğer bir unsurdur.¹⁹ Bu bağlamda, faz odaklı psikoterapi kapsamında her üç evrede de hem travmatik anıların hem de kişilerarası bağlanma ile ilişkili fobilerin çalışıldığı görülmektedir.

Sonuç olarak, travmanın özünün, acı ve yaralanma tehdidi ile karşı karşıya gelen bireyin çevresi ve bedeni üzerindeki hakimiyetini kaybetmesi esnasında hissettiği çaresizlik olduğu görülmektedir.¹⁶ Bireyin irade ve arzularının, başka birinin (istismarcının) zulmü veya tabii bir afetin ya da kazanın etkisiyle parçalandığı ve travma sonrasında fiziksel kontrolün kaybedilmesi durumunda, zihinsel kontrol çabasının zirveye ulaştığı belirtilmektedir. Bu tür bir kontrolü kurabilmenin ise, kişinin kısmen bedeninden kendisini ayırıp uzaklaştırması ile mümkün olabildiği ve bu durumun da algıda çeşitli değişimlere (depersonalizasyon, derealizasyon, vb.) neden olduğu savunulmaktadır. Travma karşısında oluşan ani tepkilerin genellikle bilinç, bellek, kimlik veya çevreyi algılama işlevlerinde kopmaların meydana gelmesi biçiminde gerçekleştiği vurgulanmaktadır. Travma sırasında ve sonrasında zihinsel durumda görülen değişikliklerin istisna değil; kural olduğu savunulmaktadır.⁶² Öztürk (2017) dissosiyatif bozuklukların, erken yaşta başlayan ve kronik olarak devam eden travmatik olaylardan sonra zihinsel durumda meydana gelen ve istisna olmayan en temel değişimlerden ve ruhsal hastalıklardan birisi olduğunu belirtmektedir.¹

Bütün psikiyatrik hastalıklar arasında dissosiyatif bozuklukların yüksek prevelans oranlarına sahip olmasına ve bu tanı grubu ile ilişkili çok sayıda düzenlenen bilimsel çalışma bulunmasına rağmen, tedavileri açısından klinisyenlerin bilgi ve tecrübe birikiminin oldukça kısıtlı seviyede olduğu dikkat çekmektedir. Bu vakalar ile çalışılırken ilaç tedavilerinin ve dissosiyatif bozukluk tanısına odaklı olmayan diğer psikoterapi yöntemlerinin kullanılmasının etkin sonuç vermediği gözlemlenmektedir.  Bu doğrultuda, dissosiyatif bozukluk vakalarının tedavisinde tam bir iyilik hali sağlanabilmesi için bu tanı grubuna özgü klinik yönelimli ve travma merkezli psikoterapi yöntemlerinin kullanılmasının büyük önem taşıdığı belirtilmektedir. ^16-9

KAYNAKLAR

1. Öztürk E. [Trauma and dissociation: psychotheraphy of dissociative ıdenitity disorder and family dynamics].1. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2017.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5^th (DSM-5).Washington, DC.: American Psychiatric Association; 2013.
3. W. Pierre Janet and modern views of dissociation. Journal of Traumatic Stress 1989; 2:413-429.
4. Putnam F. W.Dissociation in children and adolescents. A developmental perspective. New York: Guilford;1997.
5. Altıntaş M. [Clinical presentation of dissociative disorders]. Turkiye Klinikleri Journal of Psychiatry Special Topics 2017; 10(3):161-169.
6. Janet P. The major symptoms of hysteria.2^nd.ed. New York: Macmillan;1997.
7. Ross C. Epidemiology of multiple personality disorder and dissociation. Psychiatric Clinics of North America1991.
8. Steinberg M. The spectrum of depersonalization: assessment and treatment 1991.
9. Öztürk E. Dissosiyatif kimlik bozukluğunun psikoterapisi. Psike J 2009:2:39-49.
10. Gabbard G. O. Psychotherapy of personality disorders. The Journal of Psychotherapy Practice and Research 2000; 9(1): 1.
11. Spiegel D. Dissociation and hypnosis in post‐traumatic stress disorders. Journal of Traumatic Stress1988; 1(1): 17-33.
12. Şar V., Öztürk E. Functional dissociation of the self: a sociocognitive approach to trauma and dissociation. Journal of Trauma & Dissociation2007; 8(4): 69-89.
13. Ross C. A., Heber S., Norton G. R., Anderson D., Anderson G., Barchet, P. The dissociative disorders interview schedule: a structured interview. Dissociation1989; 2(3):169-189.
14. Kluft R. P. An update on multiple personality disorder. Psychiatric Services1987;38(4): 363-373.
15. Kluft R. P. Clinical presentations of multiple personality disorder. Psychiatric Clinics of North America1991.
16. Öztürk E. [Prevalance of childhood trauma in families of patients with dissociative disorders]. Doktora Tezi. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü Sosyal Bilimler Anabilim Dalı; 2003.
17. Ross C. A. Borderline personality disorder and dissociation. Journal of Trauma & Dissociation2007; 8(1): 71-80.
18. Lynn S. J., Rhue J. W. (Eds.). Dissociation: clinical and theoretical perspectives. New York: Guilford Press;1994.
19. Van der Hart O., Nijenhuis E. R. Steele K. The haunted self: structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. WW Norton & Company; 2006.
20. Öztürk E., Şar V. The “trauma-self” and its resistances in psychotherapy. J. Psychol. Clin. Psychiatry 2016; 6: 00386.
21. Öztürk E., Şar V.Somatization as a predictor of suicidal ideation in dissociative disorders. Psychiatry And Clinical Neurosciences 2008; 62(6): 662-668.
22. Şar V., Akyüz G., Öztürk E., Alioğlu F. Dissociative depression among women in the community. Journal of Trauma & Dissociation 2013; 14(4), 423-438.
23. Coons P. M., Bowman E. S., Milstein, V. Multiple personality disorder: a clinical investigation of 50 cases. Journal of Nervous and Mental Disease 1988.
24. Şar V. Dissociative disorders: incidence and prevalence. In: The Sage Encyclopedia of Abnormal and Clinical Psychology. Sage Press, Thousand Oaks, CA; 2017;p.1141.
25. Ross C. A., Keyes, B. Dissociation and schizophrenia. Journal of Trauma & Dissociation 2004; 5(3):69-83.
26. Ross C. A., et al. A cross cultural test of the trauma model of dissociation. Journal of Trauma & Dissociation 2008; 9(1): 35-49.
27. Spitzer C., Haug H. J., Freyberger H. J. Dissociative symptoms in schizophrenic patients with positive and negative symptoms. Psychopathology 1997;30(2): 67-75.
28. Ross C.A. Schizophrenia: innovations in diagnosis and treatment. New York: Haworth Press; 2004.
29. Spiegel, D., et al. Dissociative disorders in DSM‐5. Depression and anxiety 2011; 28(12).
30. Schenk L., Bear D. Multiple personality and related dissociative phenomena in patients with temporal lobe epilepsy. Am J Psychiatry 1981; 138(13): 11-6.
31. Uytun M. Ç., Durmuş R., Öztop D. B. Dissosiyatif bozuklukta tanı ve ayırıcı tanı: olgu sunumu. Klinik Psikiyatri Dergisi 2014;17(1).
32. Loewenstein R. J. Psychogenic amnesia and fugue: a comprehensive review. Dissociative disorders: a clinical review 1991; p. 45-78.
33. Ross C. A., Halpern N. Trauma model therapy: a treatment aproach for trauma, dissociation and complex comorbidity. Greenleaf Book Group; 2009.
34. Köroğlu E. [American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5^th (DSM-5),from Diagnostic criteria application handbook]. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 2014; p. 157-163.
35. Yargıç İ. [Clinical investigation of dissociative identity disorder patients]. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi 1998; 6(1).
36. Chu J. A., Dill D. L. Dissociative symptoms in relation to childhood physical and sexual abuse. The American Journal of Psychiatry 1990; 147(7):887.
37. Sar V., Alioğlu F., Akyuz G. Depersonalization and derealization in self-report and clinical interview: the spectrum of borderline personality disorder, dissociative disorders, and healthy controls. Journal of Trauma & Dissociation 2017; 18(4):490-506.
38. Dorahy MJ, Brand BL, Şar V, Krüger C, Stavropoulos P, Martinez-Tabos A, Lewis-Fernandez R, Middleton W. Dissociative identity disorder: an empirical overview. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2014; 48(5):402-417.
39. Hunter E. C., Sierra M., David, A. S. The epidemiology of depersonalisation and derealisation. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2004; 39(1): 9-18.
40. Cinemre, B. [Treatment in dissociative disorders]. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi 1998; 6(1).
41. Spiegel D., Frischholz E. J., Spira, J. Functional disorders of memory 1993.
42. Kluft R. P. Treatment of multiple personality disorder: a study of 33 cases. Psychiatric Clinics of North America 1984.
43. Barkin J. S., Goldberg R. I., Sfakianakis G. N.,Levi J. Pancreatic carcinoma is associated with delayed gastric emptying. Digestive Diseases and Sciences 1986; 31(3): 265-267.
44. Loewenstein G. F. Frames of mind in intertemporal choice. Management Science 1988; 34(2): 200-214.
45. Braun B. G. Multiple personality disorder: an overview. American Journal of Occupational Therapy 1990; 44(11): 971-976.
46. Steinberg M. The psychological assessment of dissociation. In Handbook of dissociation. Boston: Springer; 1996: p. 251-267.
47. Ford J. D., Fisher P., Larson L. Object relations as a predictor of treatment outcome with chronic posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1997; 65(4): 547.
48. Linehan M. M., Tutek D. A., Heard H. L., Armstrong H. E. Interpersonal outcome of cognitive behavioral treatment for chronically suicidal borderline patients. American Journal of Psychiatry 1994; 151:1771–1776.
49. Bryant R. A., Harvey A. G. Avoidant coping style and posttraumatic stress following motor vehicle accidents. Behaviour Research and Therapy 1995; 33: 631– 635.
50. Chu J. A., et al. International society for the study of trauma and dissociation. Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision. Journal of Trauma & Dissociation 2011; 12(2): 115-187.
51. Şar V., Öztürk E. A new core psychological structure in understanding dissociation: the sociological self. Critical Issues Column, Newsletter, International Society fort he Study of Dissociation 2003.
52. Sar V., Ozturk, E. Functional dissociation of the self: a sociocognitive approach to trauma and dissociation 2014.
53. Panksepp J. The periconscious substrates of consciousness: affective states and the evolutionary origins of the self. Journal of Consciousness studies 1998; 5(5-6): 566-582.
54. Horowitz M. J. (1986). Stress-response syndromes: a review of posttraumatic and adjustment disorders. Psychiatric Services 1986; 37(3):241-249.
55. Horowitz M.J. Cognitive psychodynamics. From stress to character. New York: Wiley;1998.
56. Sar V., Öztürk, E. What is trauma and dissociation? Journal of Trauma Practice 2005; 4(1-2):7-20.
57. Öztürk E. [Traumatic self and getting himself/herself in psychotherapy]. Presentation at the Symposium: Self,Traumatic Reality, and Psychotherapy (Chair: V. Sar) in the VIII. Annual SpringConference of the Psychiatric Association of Turkey: Antalya; 2004.
58. Van Der Hart O., Nijenhuis E., Steele K., Brown D. Trauma-related dissociation: conceptual clarity lost and found. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 2004; 38(11-12): 906-914.
59. Myers C.S. Shell shock in France 1914-18. Cambridge: Cambridge University Press;1940.
60. Janet P. Major symptoms of hysteria. New York: Macmillan;1907.
61. Van der Hart O., Nijenhuis E. R., Steele K. Dissociation: an insufficiently recognized major feature of complex posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress 2005;18(5):413-423.
62. Spiegel D. Trauma, dissociation, and memory. Annals of the New York Academy of Sciences 1997; 821(1):225-237.
63. Öztürk E.[Child Rearing Modes (Styles) with Regards to Psychohistory and Child Abuse]. Turkiye Klinikleri Journal of Forensic Medicine-Special Topics 2016; 2(3):24-34.
64. Öztürk E., Şar V. Formation and functions of alter personalities in dissociative ıdentity disorder: a theoretical and clinical elaboration. Psychology & Clinical Psychiatry 2016;6(6).